お問い合わせ

このお問合せフォームを通じて、ご自分の眼の状態について相談をしてこられる患者さんがありますが、個別の病気や治療のご相談については、実際に検査や診察をしないと判断できないことが多いため、メールだけのお話ではお返事をすることができません。あしからずご了承ください。
また、他施設で受ける予定の手術についての検査や診察については、ご自身が手術を受ける施設でよくご相談くださるようお願いします。

診察の予約手配をご希望の方は、以下のフォームでお問い合わせください。
なお視力の状態や病気の種類など、わかる範囲でよいので、現状をお知らせください。
急病による本日の予約等、急ぎの用事の場合はメールでは対応できませんので、お電話でお問い合わせください。
お電話がつながらない場合は、受付時間終了の11時半までに直接ご来院いただきますようお願いいたします。

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診察券番号をお持ちの方には番号をご入力ください。

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ご住所

性別
 男性 女性

年齢

電話番号
●こちらからお電話を差し上げる場合がございますので、必ずつながる番号をご入力ください

裸眼視力

左目
右目

矯正視力

(メガネ等で矯正したときの視力、わかる人のみお知らせください)

左目
右目

メガネ・コンタクトレンズ

 どちらも使用せず メガネのみ使用
コンタクトレンズのみ使用
 ハードコンタクトレンズのみ使用 ソフトコンタクトレンズのみ使用
メガネとコンタクトレンズ両方使用
 メガネとハードコンタクトレンズ使用 メガネとソフトコンタクトレンズ使用

お問い合わせ内容

●ご注意●
▼メールドメイン指定受信許可のご確認
「@entani.com」から届くメールを、各携帯電話・スマートフォンのドメイン指定設定で受信許可としていただきますようおねがいいたします。
またシステムの都合上、メール アドレスの @ の直前にピリオド (.) がある、または@ より前でピリオドが連続する、または@ より前で特殊記号が使われている場合、当院よりメールにてご連絡することができないことがあります。
3日以内にこちらからの返信がなければ 返信用のアドレスを代えて再度ご送信いただきますようお願い申し上げます。

お返事には、お問い合わせをいただいた時間や内容により
数日かかることもありますが、なにとぞご了承ください。